Integrated NCD Risk Assessment

Integrated NCD Risk Assessment Form

Health Facility:

Family No.:

Date of Assessment:

I. PATIENT INFORMATION
Patient Number:	First Name: Middle Name: Patient's Last Name

Part I. Demographic-Socio-Economic Profile
Address: Barangay: Telepono: Birthday: Edad: Kasarian: Lalake Babae Estado Sibil: Relihiyon: Hanap Buhay:
Part II. Past Medical History
1. Ikaw ba ay may sumusunod na karamdaman?
1.1 Karamdaman 1.2 Lagyan ng tsek (✓) kung may karamdaman 1.3 Taon Nalaman ang sakit 1.4 Iniinom na Gamot. Isulat ang "Wala" kung walang iniinom •Diabetes Meron Wala DM •Hypertension Meron Wala HPN •Cancer Isulat ang site/lugar ng Cancer: Cancer, specific site: •Sakit sa baga na hindi nakakahawa Meron Wala COPD •Sakit sa mata Meron Wala
2. Paninikip ng dibdib OO HINDI
2.1 Nakakaramdam ka ba ng pananakit o kabigatan sa dibdib? Kung Hindi, Go to Q2.8. 2.2 Ang sakit ba ay nasa gitna ng dibdib, kaliwang bahagi ng dibdib hanggang sa kaliwang braso? 2.3 Nararamdaman mo ba ito kapag nagmamadali o naglalakad ng mabilis o paakyat? 2.4 Napapatigil ka ba sa pag lalakad kapag sumasakit ang iyong dibdib? 2.5 Nawawala ba ang sakit kapag hindi ka kumikilos o nag lalagay ng gamot sa ilalim ng dila? 2.6 Nawawala ba ang sakit sa loob ng 10 minuto? 2.7 Nakakaramdab ka ba ng sakit sa dibdib na tumatagal higit sa 30 minuto? Kung OO sagot sa Q2.4-2.7, maaaring may angina o impending heart attack. Dalhin agad sa doktor 2.8 Nakakaramdam ba ng hirap sa pagsasalita, panghihina ng braso at/o binti O pamamanhid sa kalahating bahagi ng katawan? Kung OO, Dalahin agad ang pasyente sa doktor
Part III. Assessment of Risk Factors
A. Non-Modifiable Risk Factors
1. Sakit sa pamilya (first degree relatives) Lagyan ng Tsek (✓) Mataas na presyon Sakit sa puso Stroke Diabetes Cancer Sakit sa baga na di nakakahawa sakit sa bato Iba pang sakit, isulat *First Degree relatives (Magulang at mga kapatid)
B. Modifiable Risk Factors OO HINDI
B.1 Nutrisyon
1. Madalas bang kainin ang mga sumusunod kada araw?
a. gulay
b. prutas
c. isda
c. karne
c. processed foods
2. Kumakain ka ba ng higit sa 2 beses kada linggo ng:
a. Maaalat na pagkain High salt intake
b. Matatamis na pagkain Kung kumakain ng maalat na pagkain higit sa 2 beses
c. Mamantikang pagkain sa isang linggo
B.2 Alcohol
1. Umiinom ba ng alak? Oo Hindi
2. Anong Klase Beer Wine Whisky/Gin/Brandy
3. Gaano karami sa isang araw? 1 bote(320 ml) 2 bote(640ml) ≥ 3 bote ≤ 3 wine glass (300 ml) > 4 wine glass ≤ 3 shots/jigger (75ml) ≥ 4 shots/jigger Binge Drinker
4. Gaano kadalas ka umiinom ng alak sa isang linggo? 1-3 beses/linggo apat na beses sa isang linggo limang beses o higit sa isang linggo (kung ang lalaki ay umiinom ng 5 o higit na "standard na alak") sa isang okasyon OR
5. Sa isang okasyon, ilan bote ng alak ang naiinom mo? < 4 4 5 o higit (kung ang babae ay umiinom ng 4 o higit na beses sa isang okasyon)
B.3 Ehersisyo
1. May regular ka bang ehersisyo? (limang beses sa isang linngo?) Mayroon Wala 2. gaano katagal sa isang araw? Wala pang 30 minuto kada araw 30 minuto o higt No regular exercise (kung "wala" OR "wala pang 30 mins kada araw")
B.4 Paninigarilyo
1. ikaw ba ay naninigarilyo? Oo, Gaano kadami sa isang araw? Oo, Pero tumigil na. Gaano ka na katagal tumigil manigarilyo? Wala pang 1 taon ≥ 1 taon Hindi, Pero lantad ka ba sa usok ng sigarilyo? Oo Hindi smoker (Kung naninigarilyo o wala pang isang taon tumigil sa paninigarilyo)
B.5 Stressed
1. Madalas ka bang ma-stress? Oo Hindi 2. Ano or sino ang dahilan ng iyons stress? 3. Naaapektuhan ba ang iyong araw-araw na pamumuhay O paggalaw dahil dito? Oo Hindi Stressed (Kung naaapektuhan ang araw-araw na pamumuhay)
VI. Risk Screening
4.1 Anthropometric Measurement Formula:BMI:{Wt(kg)/Ht(cm)/Ht(cm)} x 10,000Waist - Hip Ratio:W(cm)/H(cm) Weight: Waist: Height: Hip: BMI: W/H Ratio: Status: Underweight (<18.5) Normal (18.5-22.9) Overweight(<18.5) Underweight (≥23-24.9) Obese (≥25) Status: No risk Male: <1.0cmFemale: <0.85cm at risk Male: ≥1cmFemale: ≥0.85cm Overweight/Obese At risk
4.2 Blood Sugar Fasting Blood Sugar (CBG): Fasting Blood Sugar Venous Extraction: Random Blood Sugar: Normal < 140mg/dL Abnormal: ≥ 200mg/dL Status: Normal(< 100mg/dL) Impared fasting glucose (100-125 mg/dL DM (≥126 mg/dL) Check if clinical symptom is present: polyuria polydipsia poliphagia weight loss Pre-Diabetes (High FBS: CBG (100-125 mg/dL) DM (FBS: ≥ 126mg/dL) OR (RBS: ≥ 200mg/dL with any classic symptoms)
4.3 Blood Pressure Left arm mean BP: Right arm mean BP: Base line BP: Status: Normal(< 120 mmHg/ 80mmHg) Pre-HPN (120-139 mmHg/80-89 mmHg) Stage 1 (140-159 mmHg/90-99 mmHg) Stage 2 (≥160 /≥100mmHg) Pre-HPN (Elevated BP) HPN (Stage1 or Stage2)
4.4 Cholesterol Level Result: Normal(< 200ml/100ml) Elevated, maybe at risk (200-239/100ml) Elevated, at risk (240/100 ml and above) with high cholesterol level (elevated, at risk)
4.5 Urine Dipstick Test Protein Ketones (+) urine protein (-) urine protein (+) urine ketones (-) urine ketones (+) urine protein (+) urine ketones
For Doctors Only4.6 Risk Profile <10% risk 11-29% risk ≥30% risk ≥30% risk
4.7 Cancer Screening
a. FROM FORM2:Visual Inspection using AceticAcid Wash (women ≥ 21y.o) negative result positive result suspicious for cancer with positive VA or suspicious for cancer
b. FROM FORM2: ClinicalBreast Exam: (women ≥ 21y.o) normal w/ abnormal findings with abnormal CBE result
c. Colon (men and women ≥ 40 y.o) Fecalysis Result (+) fresh blood in stool (-) blood in stool (+) fresh blood in stool
d. Prostate (men and women ≥ 40 y.o) DRE Result/Finding: normal result abnormal result With abnormal DRE result
Interviewed/ Assessed by: Designation: Date:

Attach File

Patient ID	Patient Name	Gender	Blood Group	Age